云南省心理卫生中心 何小林

　　2015年5月-8月， 经过云南省医师协会的推荐和国际应急管理学会医学分会的选拔（主要是英语能力），本人幸运地被派往德国北威州比勒菲尔德基督教医院研修三个月， 过去十多年，虽然也有机会前往欧美日本澳洲等西方发达国家参加学术会议和交流，但一般时间较短短，最长也就两周，难免走马观花，这次能有三个月时间和德国的同道们朝夕相处，使我对德国的医疗服务特别是精神卫生服务有了更深入的了解，现把这几个月的所见所闻所想汇报如下：

　　一、医院和科室简介

　　经过国际应急管理学会医学分会几个月的精心准备和协调，我于2015年5月31日早上10点左右顺利抵达目的地：德国比勒菲尔德（Bielefeld）基督教医院，比勒费尔德市是德国西北部北莱茵-威斯特法伦州（德国十六个州市里面面积和人口最大的州）的一座中等规模的城市，该市的常住人口32.7万（在德国算第17大城市），比勒菲尔德是我见过的真正意义上的森林城市，到处古树参天，绿意婆娑，鲜花怒放，德国人对大自然的热爱和保护给我留下了极深刻的印象。

　　比勒费尔德（Bielefeld）基督教医院位于市区中心位置，步行去城市中心的商业步行街也就二十多分钟，医院沿依托堡森林而建，城市的标志性古建筑，始建于中世纪的Sparrenburg古城堡就矗立在医院的入口处，古堡上迎风飘扬的彩旗似乎在提醒来往的游客这座城市的沧桑。医院占地面积超过2000亩，设置病床1500张，工作人员4500余人，这在北莱茵-威斯特法伦州乃至整个德国都算得上是超大型的医院，医院始建于1863年，经过150多年的建设，已经建成学科门类齐全，医学设备先进，管理科学，医术精湛，非常注重人文关怀的现代化医院，由于医院的成就和良好的声誉，德国现任总理默克尔和德国总统高克分别于2014年和2015年前来该院视察指导，给予了很高的评价，这在德国历史上是非常少见的。

　　历史上的比勒费尔德是一个峡谷地带， 从十三世纪初，当时的德国地区还有着大大小小的几十个国家，还只是一个很粗放的农业社会，从全国各地流浪到此地的成人精神发育迟滞的患者聚集在此，过着朝不保夕，缺医少药很凄凉的生活， 教会在此时伸出了援助之手，想办法为他们提供遮风挡雨的地方，想办法为他们提供保命的食物，教他们基本的自理生活的技能，教他们从事简单的生产劳动，慢慢地这里逐步成为了德国西北部精神障碍患者和残疾人聚集地和天堂，据当地的学者介绍，最多的时候这里聚集了超过一万多精神障碍患者和各种残疾人，随着现代精神病学的发展，这里建成了大型的精神病专科医院，慢慢地其他的医学专科也逐渐发展起来，终于形成了今天这个学科齐全、环境优美，服务一流的现代化的医院。

　　我这次专修的精神科可谓历史久远，她其实是目前这所大型综合医院的起源，科室分布在城市的好几处地方，应急学会给我指定的导师Stockmann 博士所工作的地方叫mara 分院，该院主要治疗成人精神发育迟滞和癫痫所致的人格和精神障碍， 分两个病区，每个病区23张床位，另外的一处治疗老年期痴呆和精神障碍以及成人焦虑和抑郁障碍的分部叫Gilead Ⅲ,共5个病区，三个老年病区，每个病区也是23张病床，两个抑郁症的病房各20张床。 最大的一个分部叫Gilead ⅳ, Gilead ⅳ和我们国内的精神病专科医院有了几分相似，因为除了五个开放病区之外，还有一个收治有伤人、自伤和攻击行为的病区，这个病房和我们国内的大部分专科医院一样，大部分时间实行封闭式管理，虽然是封闭式管理，但只要病人提出申请，经过主管医生评估同意后，也是可以自由出入的，精神科虽然分隔三处，但互相之间相距不远，分工协作，形成了一个有机的整体，服务着比勒菲尔德市几十万市民和周边的群众。

　　二、 学习和工作情况

　　本次前往德国比勒菲尔德基督教医院专科研修的一共有13名来自中国大陆北京、河北、山西、山东、甘肃、湖北、湖南、广西、云南省的高年资的专科医生， 大部分具有副主任医师以上职称，有相当一部分在国内担任所在科室的科主任或业务骨干，到达的第二天一大早，全部13人由单位人事部的同仁领去体检部门抽血体检，德国人是很严谨的, 哪怕只是短时间去访问的外国医生，体检有问题都有可能被拒绝， 至少是注射了相关的疫苗后才被允许进病房接触病人。体检完成后由人事部门的工作人员带去见导师，我的导师Stockmann 博士是一位中国通，对来自中国的访问学者非常非常友好。他先是带我到库房领取了工作服，带我熟悉了环境，和科室的主要工作人员逐一见面， 最让我感到意外的是经他和院方协调后给我提供了一间约15平米的专门的办公室（这在我们这批中国学员里是一个特列），办公室的电脑和打印设备一应俱全，窗明几净，使我陡增了许多亲切感，我心里暗暗发誓，一定要珍惜机会，好好学习，绝不辜负了德国同事们对我的一番真情厚意。

　　德国医院的“工作”正式开始了，我住的地方离上班的病房有点距离，每天都需七点钟之前起床,步行约半小时，7点半准时参加科室的交班，上白班的要到下午五点才可以下班， 中午可以有30分钟-1个小时的午餐时间, 午餐时间虽然不长，但那些德国同事也不会用来谈天说地，东家长西家短，而是会继续谈论病人的治疗和相关的话题，德国人的敬业可见一斑，早上正式查房前主任会和主管医生先大致对病人的情况进行简单的沟通，精神科的查房在我看更像是一个简单的病例讨论,参加人员大多数情况下包括主任、主管医生、分管护士，心理治疗师、职业治疗师，有时社工也会参加。查房地点一般在固定的房间，主管医生查房之前会将所管病人的全部病历夹搬进来，病人步入房间后，所有的医务人员一般会起身和病人依次握手问好，每一次主任都会向病人介绍我这个中国医生，征询病人意见，大意是我们科室来了一位来自中国的精神科的同行，他会在这里短期工作一段时间，了解德国的精神科医生如何开展工作，当然他也会和我们分享中国医生的经验，问病人是否介意，我在德国遇到过好几百个精神障碍患者，没有碰到一位拒绝的，会英语的病人还会主动询问中国的事情，很多时候在医院的院子和街上或者超市遇到，这些患者会非常友好和地我打招呼问候，全然没有我在国内在街上或公共场所碰到患者的那种尴尬和主动回避，每个病人的查房会非常细致，一般会持续25分钟甚至更长时间，所以即使一个病区只有十几个病人，查房有时也可能要到中午一点甚至更晚才会结束，每个参与查房的医务人员会就自己的专业与病人进行简短的交流，包括病人喜欢什么样的药物治疗，愿意参加什么类型的心理治疗和工娱和职业治疗，病人有什么资源（主要是社区和家庭）可以对他起到支持作用，一番讨论以后，最后由主任对整个的治疗方案拍板定案，然后主管医生、护士、心理治疗师和职业治疗师以及社工就各司其责，直到病人痊愈出院回到社区，德国精神科的住院周期一般为三周，当然短的只住3-5天的也有，病情特殊可以住上几个月，但超过正常时限，主任一定要提前写邮件给医保公司，详细陈清理由，获得支持和同意后，患者才可以继续住院。

　　我所在的城市的精神卫生服务除了常规的住院治疗外，还有日间住院服务，一些病情较轻，生活自理能力较好的病人会选择日间住院治疗，早上八点病人从家里自行前往日间治疗中心，中心会提供免费的早餐，医患共进早餐后，患者根据之前与医生和心理治疗师或职业治疗师一起制定的计划开始日间治疗，中餐后，日间治疗中心的医务人员会分组与患者逐个进行访谈，评估治疗效果，沟通和调整治疗方案，到下午三点左右，全部患者在工作人员的带领下前往医院附近的运动和休闲娱乐中心进行体能锻炼和休闲娱乐活动，大约到下午五点全部日间活动结束，病人自行回家，每个日间治疗中心同期一般接受30名患者，而正式的工作人员也就7-8个，治疗中心鼓励病人不同程度地参与日常事务的管理，这样有益于病人社会功能和自理能力的锻炼，使他们能早日回归社会，市政府和医院的相关管理部门会根据病人的分布在城市的不同位置合理布点，方便患者就近治疗。

　　在德国包括大麻、鸦片等毒品的使用都是非法的，据统计拥有32.7万人口的比勒菲尔德大约有2400名吸毒者，但只要吸毒人员自愿向有关部门报备，市政府设置了一个专门的社区康复场所，让这些登记注册过的吸毒者有尊严地吸食毒品，政府免费提供干净的注射器、注射溶剂、吸食工具、消毒用品和保护私隐的空间，康复站里有专业的医生、护士、心理治疗师和社会工作者为瘾君子们提供专业的医疗服务。

　　三、 感想和思考

　　1、 以人为本和人文关怀

　　在德国医院工作的三个月，感触最深的是：在那里，病人是真正的“上帝”，病人就医的环境温馨而舒适，到处都有人性化的考量和安排，凡是有儿童住院的地方，必有儿童娱乐设施，精神障碍患者有许多缺乏家庭支持，医院会想方设法营造家庭气氛，有的科室甚至会专门养上几条狗与病人作伴！就医的各个环节和流程全部体现了以人为本的考量，就算是昏迷的患者过生日医护人员也会送上亲手制作的贺卡，甚至会自费买上一小束鲜花，医护人员称呼患者永远会冠以某某先生（Hr.），某某女士(Fr.), 住院号只是信息识别的标识，永远都不会用来称呼患者。

　　2、全民医保，医患和谐

　　德国作为欧洲最发达的国家之一——被誉为欧洲的心脏，只要是德国公民，实行全民医保，商业保险分为普通保险和私人保险，普通保险需要强制性缴纳，有钱人可选择费用较高的私人保险，享受更优质的医疗服务，只有具备一定资质的专家才能被邀请参加接诊私人保险的病人。但无论是哪种保险，看病都是免费，住院前二十八天，需要支付一定的伙食费，如果病情需要，要延期出院的，28天后的伙食费全免。

　　另外德国的医患关系非常和谐的， 患者对医护人员非常尊重和信任，个人分析,根本的原因在于医院没有创收压力，所有的患者都相信医生开具的检查和治疗是非常必要和恰当的，一般德国的医院和门诊都没有药房，患者可以根据医生开具的处方，到市区的任何一家药店配药，药店售出的药品基本没有加成，药师会向患者介绍进口原研药品和仿制药的优劣，由患者自由做出选择。我在那个床位1500张的大型综合医院整整呆了三个月,没有见到甚至没有听说过医疗纠纷,当然更没有见过医闹!即使一台失败的骨科手术,家属也愿意相信医生的解释,毫无怨言地接受第二次手术。

　　3、思考

　　与我国类似，德国现在也面临医生的严重短缺，有统计显示：德国医院现在有将近30%是外国医生，出现这一现象原因主要有两点：一、 在德国只有最优秀的中学毕业生才有资格报考医学院校（中学成绩排前10%），而这些优秀的学生又不一定报考医学院校，造成了生源的短缺。二、由于税收的原因, 德国医生的收入与欧美很多国家相比并不高，一般的科主任年收入在15-20万欧元，而同属德语区的瑞士和奥地利的医生的收入要高得多，因此大量的德国医生流向瑞士和奥地利，造成德国自己医生的短缺，而引进的外国医生由于语言和训练的原因，其专业技术和服务质量与德国本土培养的医生相比较还是有不小的差距，虽然已经引起了德国政府的高度重视，但短期内似乎难以得到解决，真是印证了我们的老话：人往高处走，水往低处流，倡导自由、平等、博爱的西方知识分子看来也不能免俗！