昆明医科大学第一附属医院   王昆华

　　今年6月，我有幸参加了美国哈佛大学的培训项目。时间虽然短暂，但紧张丰富的学习生活，给我留下了十分深刻的印象。

　　哈佛大学是全世界最古老最著名的高等学府之一。这所位于麻萨诸塞州的私立学府于1636年9月8日创立。大学位于波士顿查尔斯河畔。校园古老、宁静、安祥，到处古木参天，绿草如茵，是学习生活的极佳之地。迄今为止，哈佛大学已培养出8位美国总统，包括现任总统奥巴马，40名诺贝尔获得者，其中哈佛医学院有15个诺贝尔获得者，12个雷斯科奖获得者，36个霍华德.休斯医学科研者，67个国家科学院院士。毫无疑问，哈佛大学是全球最具影响力和竞争力的大学之一，是全世界学子心目中的圣殿。哈佛医学院是世界医学的摇篮。

　　一、后来居上的美国医学

　　西医源自欧洲，但美国医学目前日益处于世界领先地位。全球知名医院大多在美国。

　　就拿哈佛所在地波士顿来说，就有排名全球第一的综合医院——麻省总医院，近十年获得美国国立卫生研究院（NIH）资助最多的单位——布莱根妇女医院，以及排名世界第一的儿童医院——波士顿儿童医院。还包括贝斯以色列医学中心，戴娜法博综合癌症中心，齐瑟琳糖尿病中心，希伯莱老年中心等等。

　　1811年，来自剑桥的外科医生john Collins wanren和内科医生James Jackson在波士顿共同创立了麻省总医院，是哈佛医学院建立最早、规模最大的教学医院，为现代医学的发展作出突出贡献，目前排名全美第一。

　　它是全美唯一没有工会组织的医院，因为员工对医院很满意，不需要成立工会组织为福利待遇谈判。

　　麻省总医院以创新开拓著名，它创下了数个第一：首次将乙醇麻醉用于外科手术，开展了首例阑尾切除术、首例断肢再植，首例肾移植手术，发明了胰岛素，小儿麻痹疫苗，人工呼吸机、最早的人造皮肤，艾滋病的鸡尾酒疗法，最早开展了远程医疗。

　　哈佛是医务工作者向往的殿堂，是全球医者朝圣的地方，我们在哈佛进行了为期十天的交流培训，现在终于实现了我们的哈佛梦。在此过程中，我们开阔了视野，拓宽了思路，更新了观念。对我们的管理工作帮助很大。

　　二、透明化的服务

　　医院建立了一种没有责备的文化。医学是一门不完美的科学，医学科技对于复杂的人体来说是有限，不良事件时有发生。有的错误受制于当时的认知水平，是可以谅解的，不代表医院有责任。医院鼓励不良事件上报，鼓励员工公开错误，这样可降低再度伤害，提高安全度，有利于医疗技术持续性的改进。

　　医院非常注重模拟教学，在模型上操作熟练，可减少失误。他们在诊疗过程中，鼓励病人参与，如果出现失误，与病人充分沟通，以道歉的方式来解决。通过快速、公开的态度来处理事件，并缓解病人的情绪。到医院的病人已经生病或身体受伤，帮助他的一切措施，只要充分沟通说明，发生不良事件，他会理解。特别是在危急情况下，提供专长之外的救治，新产生的事故可免责。

　　医生和病人共同的敌人是疾病，而不是病人。只要一切以病人为中心，一切为了病人，一切方便病人，许多矛盾均可以避免，并且有信心避免。

　　鼓励信息透明化是降低医疗纠纷诉讼，处理病人疑虑的较好的方法。据2011年《新英格兰》杂志报道，75%低风险专科医生（皮肤、心理、少儿科）以及近100%的高风险专科医生（神经、胸心外科、整形外科）在他们就医生涯中可能会面临一次医疗事故的投诉，但由于医生通常不是医院的雇员，医疗事故赔偿由保险公司负责。如果赔偿多的医生，上交的保险费就会增加，这样医院的压力就会很少。目前，国内也有些医院把医疗纠纷外包出去。

　　三、精细化的管理

　　信息化是精细化管理的基础。贝斯以色列医学中心，有一套在美国乃至世界领先的医学信息管理系统和病人信息管理系统。

　　贝斯以色列中心首席信息官员John D .Halamka,MD,MS,他是奥巴马的信息顾问，是美国国家HIT标准的委员会的共同主席，是新英格兰医疗交换网络主席，他与中国政府、学术界有大量合作。

　　John D .Halamka,MD,MS向我们介绍了美国在医疗信息化方面的成果。信息化贯穿于医生目标、医院目标、患者治疗的全过程。信息化在改进质量、安全、提高效益，减少医疗的不平等，改进医疗协调等方面有不可替代的作用。信息化还能够保证足够的隐私和个人反馈信息的安全。信息化实现了病人、医生和支付者最高效率的公开透明。因为有强大的信息化做后盾，奥巴马总统提出的精准医学在美国各医院都落到了实处。

　　非常荣幸的是，我和浙江省人民医院黄永胜院长，在他的朋友（布莱根妇女医院麻醉科副主任）的带领下，深度参观了布莱根妇女医院的信息化建设。该院投资了13亿美元进行信息化建设，为医院节约了大量人力、进一步规范管理、减少了很多差错和失误。

　　四、医、教、研相互促进，共同发展

　　俗话说“没有规矩，不成方圆”，但要创新必须打破规矩。美国发展为什么较快？一方面规章制度、法律、法规很完善，另外一方面就是在此基础上又鼓励创新。

　　以教学为例，学校制定教学大纲，但无固定教材，指定一些参考书、探讨课题。让老师和学生在讨论中通过不同观点碰撞出新的火花，这就是创新。

　　美国的医生大部分都想当老师。大家有个共识，做好医生必须到教学医院。一个好的医生必须是一个好的老师，通过“传道、授业、解惑”，促进自己的思考，增长自己的知识，真正达到教学相长。

　　科研是教学医院的核心竞争力，有研究才可能有创新，才能保持自己的实力，才能培训出一流的人才。哈佛为何能保持世界领先？就是对科研的重视。你要想留在哈佛，就必须不断申请到科研经费，否则将被淘汰。当然，科研也能让他们增加收入。优胜劣汰的机制使哈佛称为常青树，永葆哈佛的世界品牌。医院之间也在增创品牌，品牌医院，根据品牌大小，的到社会的捐款和赞助，如麻省总医院每年接受捐款达15亿美元。

　　同时哈佛还很重视科研成果的转化，有专门的医学转化中心。为何临床医生要进行科研？临床医生结合诊治中心发现的问题，进行研究，有的放矢，可将科研成果立即转化。

　　我国每年科研成果很多，但适用性很差。所以国家科技部从今年开始，把“863”、“975”以及“十三五”重大专项合并成“政、产、学、研、用”一体化的重大项目，避免基础与应用的脱节。

　　五、合作共赢才是我们未来发展的方向

　　哈佛是催化剂，杰出的人才、技术及临床专家荟萃。可为全球培养优秀的人才，搭建高端交流平台，资源整合，联合攻关，合作共赢才是我们前进的方向或者说是未来发展的方向。

　　如贝斯以色列中心就强调联盟的重要性，他们通过提高覆盖率，网络吸引力来提升核心竞争力。有竞争力才能吸引病人和医务人员，经历了集合到联盟再到整合的过程。

　　他们通过品牌效应吸引病人，有的医院除了吸引辖区和辖区外病人外，还把服务范围扩大到国外。

　　对于我们来说，首先要积极搭建国内外交流平台，从医院层面畅通交流的领域宽度和合作深度，加强与国外医疗机构、科研院所的交流与合作，不断拓展新的合作项目；扩大合作领域。其次，要创新思维，以科研平台建设为导向，通过研究机构建设，整合资源，优化配置，积极组织和促进跨学科、跨空间的协同创新团队，为高水平科学研究提供有力支撑。三是强化科研管理，建立开放、高效的管理体制和运行机制，实现知识产出的集中揭示和统一管理，推进研究型医院的发展。四是重塑科研目标。

　　在鼓励原始创新的基础上，积极协同创新、集成创新及引进消化吸收的再度创新，如建立基础与临床，医院与高校、科研院所、企业间的政产学研用相结合的全链条协同创新体重视转换医学和再生医学，不断开发临床诊治新技术。

　　十天的培训在不舍中结束了。这次在陈冉主任的精心安排和努力下，哈佛派出了最佳阵营。哈佛医学院院长、以色列医学中心老院长、现任院长、对外教育副院长、学术副院长、总学术官员、老龄化研究所总监等都参与了培训工作，从首席执行官、首席运营官、首席质量官、首席信息官到组织发展部主任，突发事件管理部主任等重要人物都做了精彩的演讲。

　　通过这次培训，我深刻感悟到竞争意识与创新意识的重要。西医来自欧洲，但美国可以后来者居上。我们国内医院想要在专业领域处于不败之地，必须不断进步，随时有危机感和竞争意识。要与不同眼光的人合作才可能有创造，才可能有新发现。要通过在临床上发现问题，进行研究，使医学进一步完善。要基础医学与临床医学要相互渗透，不同学科交叉推动医学进步，实现突破。